お子様が診断された病状があれば説明してください。

既知のアレルギーをすべてリストしてください。

お子様の保育園、幼稚園、学校の名前を入力してください。お子様が学校や保育園に通っていない場合は、上記のフィールドに「N/A」と入力してください。

お子様の個別教育計画 (IEP) の最新コピーをアップロードしてください。お子様に IEP がない場合は、このセクションをスキップしてください。

お子様の言語聴覚療法 (SLP) 進捗レポートの最新コピーをアップロードしてください。お子様が SLP サービスを受けていない場合は、このセクションをスキップしてください。

お子様の作業療法 (OT) 進捗レポートの最新コピーをアップロードしてください。お子様が OT サービスを受けていない場合は、このセクションをスキップしてください。

署名することで、私は、受付情報が提出されたとしても、サービスがすぐに開始されるわけではないことを承知しています。受付プロセスと評価プロセスを継続するプロバイダーから連絡を受ける必要があることを理解しています。初期評価が必要な場合は、完了したら健康保険会社に承認のリクエストが提出されることを理解しています。承認とスタッフの割り当てにかかる時間は異なる場合があることを承知しています。

受付プロセスを開始し、サービスを開始するためにフォームを提出したら、受付部門に連絡して、受付および/または初期評価プロセスを終了するかどうかを通知する責任があることを承知しています。