请描述孩子被诊断出的任何疾病状况。

请列出所有已知的过敏症。

输入您孩子所在的托儿所、幼儿园和/或学校的名称。如果您的孩子没有在学校或托儿所就读，请在上面的字段中输入 N/A。

上传您孩子最新的个性化教育计划 (IEP)。如果您的孩子没有 IEP，请跳过此部分。

上传您孩子最新的言语和语言病理学 (SLP) 进度报告。如果您的孩子没有接受 SLP 服务，请跳过此部分。

上传您孩子最新的职业治疗 (OT) 进度报告。如果您的孩子没有接受 OT 服务，请跳过此部分。

通过签名，我承认虽然已提交了入院信息，但这并不意味着服务将立即开始。我理解必须由提供商联系我，以继续入院流程和评估流程。我承认如果需要进行初步评估，一旦完成，将向健康保险公司提交批准请求。我承认批准和指派工作人员的时间可能会有所不同。我

我承认，一旦我提交表格开始接收流程并启动服务，我有责任联系接收部门，告知他们我是否希望结束接收和/或初步评估流程。