Intake Form | www.amaredignitas.co

Mag-iwan sa amin ng mensahe at babalikan ka namin.

_Pagdating ng Mag-aaral sa Klase sa Unang Araw ng Paaralan. Batang babae na pumapasok sa silid-aralan

Batang naglalaro ng mga laruang kahoy sa silid-aralan ng preschool. Kindergarten education smart games para sa

Petsa

Which service are you interested in?

Pangalan ng Magulang/ Tagapangalaga/ Tagapangalaga

Magulang/ Tagapangalaga/ Apelyido ng Tagapag-alaga

Pangunahing Email Contact ng Magulang/ Tagapangalaga/ Tagapangalaga

Pangunahing Contact Number ng Magulang/ Tagapangalaga / Tagapag-alaga

Multi-line na address

Bansa/Rehiyon

Address

Lungsod

Zip / Postal code

Pangalan ng Bata

Apelyido ng Bata

Petsa ng Kapanganakan ng Bata

Kasarian ng Bata

If you are seeking applied behavior analysis (ABA) services via your health insurance provider, please submit the following information.

(The information below is not required for families seeking early childhood education (ECE) 1:1 nanny support, however, your signature(s) below are required)

Pangalan ng Health Insurance Provider

Numero ng Pagkakakilanlan ng Miyembro ng Seguro sa Pangkalusugan ng Bata

Upload picture of front of child's insurance card.

Upload picture of back of child's insurance card.

Upload a copy of the child's most recent diagnostic assessment.

Medikal na Kondisyon

Pakilarawan ang anumang kondisyong medikal na na-diagnose ng bata.

Mga allergy

Pakilista ang lahat ng kilalang allergy.

(Mga) dahilan para sa paghahanap ng mga serbisyo:

Pangalan ng Paaralan

Ilagay ang pangalan ng daycare, preschool at/o paaralan ng iyong anak. Kung ang iyong anak ay hindi naka-enroll sa paaralan o isang daycare setting, mangyaring ilagay ang N/A sa field sa itaas.

Pangalan ng Guro sa Silid-aralan

Email Address ng Guro sa Silid-aralan

Individualized Education Plan (IEP)

I-upload ang pinakabagong kopya ng individualized education plan (IEP) ng iyong anak. Kung ang iyong anak ay walang at IEP, mangyaring laktawan ang seksyong ito.

Ulat sa Pag-unlad ng Speech and Language Pathology (SLP).

I-upload ang pinakabagong kopya ng ulat ng pag-unlad ng speech and language pathology (SLP) ng iyong anak. Kung ang iyong anak ay hindi tumatanggap ng mga serbisyo ng SLP, mangyaring laktawan ang seksyong ito.

Occupational Therapy

I-upload ang pinakabagong kopya ng ulat ng pag-unlad ng occupational therapy (OT) ng iyong anak. Kung ang iyong anak ay hindi tumatanggap ng mga serbisyo ng OT, mangyaring laktawan ang seksyong ito.

Lagda ng Magulang / Tagapangalaga / Tagapangalaga

Walang laman ang signature field.

Sa pagpirma ay kinikilala ko na bagama't naisumite na ang impormasyon sa paggamit ay hindi ito nangangahulugan na ang mga serbisyo ay magsisimula kaagad. Naiintindihan ko na dapat akong makontak ng isang provider na magpapatuloy sa proseso ng paggamit at proseso ng pagtatasa. Kinikilala ko na kung ang isang paunang pagtatasa ay kinakailangan, sa sandaling ito ay kumpleto na ang isang kahilingan para sa pag-apruba ay isusumite sa mga kompanya ng segurong pangkalusugan. Kinikilala ko na ang oras para sa pag-apruba at pagtatalaga ng mga tauhan ay maaaring mag-iba. ako

Lagda

Walang laman ang signature field.

Kinikilala ko na sa sandaling magsumite ako ng mga form upang simulan ang proseso ng paggamit at simulan ang mga serbisyo, responsibilidad kong makipag-ugnayan sa departamento ng paggamit upang ipaalam sa kanila kung gusto kong tapusin ang proseso ng paggamit at/o paunang pagtatasa.