Beskriv eventuella medicinska tillstånd som barnet har fått diagnosen.

Vänligen lista alla kända allergier.

Ange namnet på ditt barns dagis, förskola och/eller skola. Om ditt barn inte är inskrivet i skolan eller en dagisinställning vänligen ange N/A i fältet ovan.

Ladda upp den senaste kopian av ditt barns individuella utbildningsplan (IEP). Om ditt barn inte har IEP, hoppa över detta avsnitt.

Ladda upp den senaste kopian av ditt barns framstegsrapport för tal- och språkpatologi (SLP). Om ditt barn inte får SLP-tjänster, hoppa över detta avsnitt.

Ladda upp den senaste kopian av ditt barns framstegsrapport för arbetsterapi (OT). Om ditt barn inte får OT-tjänster, hoppa över detta avsnitt.

Genom att skriva under bekräftar jag att även om intagsinformation har lämnats betyder detta inte att tjänsterna kommer att påbörjas omedelbart. Jag förstår att jag måste kontaktas av en leverantör som kommer att fortsätta intagningsprocessen och bedömningsprocessen. Jag bekräftar att om en första bedömning krävs kommer en begäran om godkännande att skickas till sjukförsäkringsbolagen när den är klar. Jag är medveten om att tiden för godkännande och tilldelning av personal kan variera. jag

Jag bekräftar att när jag skickar in formulär för att påbörja intagningsprocessen och initiera tjänster är jag ansvarig för att kontakta intagningsavdelningen för att informera dem om jag vill avsluta intagningsprocessen och/eller den första bedömningsprocessen.