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_개학 첫날 수업에 도착한 학생. 교실로 들어오는 어린 소녀
유치원 교실에서 나무 장난감으로 노는 아이. 유치원 교육 스마트 게임
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If you are seeking applied behavior analysis (ABA) services via your health insurance provider, please submit the following information.


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아이가 진단받은 모든 의학적 상태를 설명해주세요.

알려진 알레르기를 모두 나열해 주세요.

자녀의 탁아소, 유치원 및/또는 학교 이름을 입력하세요. 자녀가 학교 또는 탁아 시설에 등록되지 않은 경우 위의 필드에 N/A를 입력하세요.

자녀의 개별 교육 계획(IEP)의 최신 사본을 업로드하세요. 자녀에게 IEP가 없는 경우 이 섹션을 건너뛰세요.

자녀의 언어 병리학(SLP) 진행 보고서의 최신 사본을 업로드하세요. 자녀가 SLP 서비스를 받지 않는 경우 이 섹션을 건너뛰세요.

자녀의 작업 치료(OT) 진행 보고서의 최신 사본을 업로드하세요. 자녀가 OT 서비스를 받지 않는 경우 이 섹션을 건너뛰세요.

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서명함으로써, 나는 섭취 정보가 제출되었지만 이것이 서비스가 즉시 시작된다는 것을 의미하지는 않는다는 것을 인정합니다. 나는 섭취 과정과 평가 과정을 계속할 제공자로부터 연락을 받아야 한다는 것을 이해합니다. 나는 초기 평가가 필요한 경우, 완료되면 건강 보험 회사에 승인 요청이 제출된다는 것을 인정합니다. 나는 승인 시간과 직원 배정이 다를 수 있음을 인정합니다. 나는

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접수 과정을 시작하기 위해 양식을 제출하고 서비스를 시작하면 접수 부서에 연락하여 접수 및/또는 초기 평가 과정을 종료하고 싶은지 여부를 알려야 할 책임이 있음을 확인합니다.

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