Intake Form | www.amaredignitas.co

Թողեք մեզ հաղորդագրություն և մենք կկապնվենք ձեզ հետ:

_Աշակերտի ժամանումը դասարան դպրոցի առաջին օրը: Փոքրիկ աղջիկը մտնում է դասարան

Երեխան, որը խաղում է փայտե խաղալիքներով նախադպրոցական դասարանում: Խելացի խաղեր մանկապարտեզի դաստիարակության համար

Ամսաթիվ

Which service are you interested in?

Ծնող/Խնամակալ/Խնամակալ Անուն

Ծնող/Խնամակալ/Խնամակալ Ազգանուն

Ծնող/խնամակալ/Խնամակալի առաջնային էլփոստի կոնտակտ

Ծնող/Խնամակալ/Խնամակալ Առաջնային Կոնտակտային Համար

Բազմագծային հասցե

Country/Region

Address

City

Zip / Postal code

Երեխայի անուն

Երեխայի ազգանունը

Երեխայի ծննդյան ամսաթիվը

Երեխայի սեռը

If you are seeking applied behavior analysis (ABA) services via your health insurance provider, please submit the following information.

(The information below is not required for families seeking early childhood education (ECE) 1:1 nanny support, however, your signature(s) below are required)

Առողջության ապահովագրության մատակարարի անվանումը

Երեխայի առողջության ապահովագրության անդամի նույնականացման համարը

Upload picture of front of child's insurance card.

Upload picture of back of child's insurance card.

Upload a copy of the child's most recent diagnostic assessment.

Բժշկական պայմաններ

Խնդրում ենք նկարագրել ցանկացած առողջական վիճակ, որով երեխան ախտորոշվել է:

Ալերգիաներ

Խնդրում ենք թվարկել բոլոր հայտնի ալերգիաները:

Ծառայություններ փնտրելու պատճառ(ներ)ը՝

Դպրոցի անվանումը

Մուտքագրեք ձեր երեխայի ցերեկային խնամքի, նախադպրոցական և/կամ դպրոցի անունը: Եթե ձեր երեխան գրանցված չէ դպրոցում կամ մանկապարտեզում, խնդրում ենք մուտքագրել N/A վերևի դաշտում:

Դասարանի ուսուցչի անուն

Դասարանի ուսուցչի էլ.փոստի հասցեն

Անհատական կրթության պլան (IEP)

Վերբեռնեք ձեր երեխայի անհատական կրթական ծրագրի (IEP) ամենավերջին պատճենը: Եթե ձեր երեխան չունի և IEP, խնդրում ենք բաց թողնել այս բաժինը:

Խոսքի և լեզվի պաթոլոգիայի (SLP) առաջընթացի հաշվետվություն

Վերբեռնեք ձեր երեխայի խոսքի և լեզվի պաթոլոգիայի (SLP) առաջընթացի զեկույցի ամենավերջին պատճենը: Եթե ձեր երեխան չի ստանում SLP ծառայություններ, խնդրում ենք բաց թողնել այս բաժինը:

Օկուպացիոն թերապիա

Վերբեռնեք ձեր երեխայի մասնագիտական թերապիայի (ՕՏ) առաջընթացի զեկույցի ամենավերջին պատճենը: Եթե ձեր երեխան չի ստանում OT ծառայություններ, խնդրում ենք բաց թողնել այս բաժինը:

Ծնող / Խնամակալ / Խնամակալ ստորագրություն

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.

Ստորագրելով ես ընդունում եմ, որ թեև ընդունման մասին տեղեկատվությունը ներկայացվել է, դա չի նշանակում, որ ծառայություններն անմիջապես կսկսվեն: Ես հասկանում եմ, որ ինձ հետ պետք է կապ հաստատի մատակարարը, որը կշարունակի ընդունման գործընթացը և գնահատման գործընթացը: Ես ընդունում եմ, որ եթե նախնական գնահատում է պահանջվում, այն ավարտվելուն պես հաստատման հարցում կներկայացվի առողջապահական ապահովագրական ընկերություններին: Ես ընդունում եմ, որ անձնակազմի հաստատման և նշանակման ժամանակը կարող է տարբեր լինել: Ի

Ստորագրություն

Drawing mode selected. Drawing requires a mouse or touchpad. For keyboard accessibility, select Type or Upload.

Ես ընդունում եմ, որ ընդունելության գործընթացն սկսելու և ծառայություններ սկսելու համար ձևաթղթեր ներկայացնելուց հետո ես պատասխանատու եմ ընդունելության բաժնի հետ կապվելու համար՝ նրանց տեղեկացնելու համար, թե արդյոք ցանկանում եմ դադարեցնել ընդունման և/կամ նախնական գնահատման գործընթացը: