कृपया बच्चे में पाई गई किसी भी चिकित्सा स्थिति का वर्णन करें।

कृपया सभी ज्ञात एलर्जी की सूची दें।

अपने बच्चे के डेकेयर, प्रीस्कूल और/या स्कूल का नाम दर्ज करें। अगर आपका बच्चा स्कूल या डेकेयर सेटिंग में नामांकित नहीं है, तो कृपया ऊपर दिए गए फ़ील्ड में N/A दर्ज करें।

अपने बच्चे की व्यक्तिगत शिक्षा योजना (IEP) की सबसे हाल की प्रति अपलोड करें। अगर आपके बच्चे के पास IEP नहीं है, तो कृपया इस अनुभाग को छोड़ दें।

अपने बच्चे की स्पीच और लैंग्वेज पैथोलॉजी (SLP) प्रगति रिपोर्ट की सबसे हाल की कॉपी अपलोड करें। अगर आपके बच्चे को SLP सेवाएँ नहीं मिलती हैं, तो कृपया इस अनुभाग को छोड़ दें।

अपने बच्चे की व्यावसायिक चिकित्सा (ओटी) प्रगति रिपोर्ट की सबसे हाल की प्रति अपलोड करें। यदि आपके बच्चे को ओटी सेवाएँ नहीं मिलती हैं, तो कृपया इस अनुभाग को छोड़ दें।

हस्ताक्षर करके मैं स्वीकार करता हूँ कि यद्यपि सेवन संबंधी जानकारी प्रस्तुत की गई है, इसका अर्थ यह नहीं है कि सेवाएँ तुरंत शुरू हो जाएँगी। मैं समझता हूँ कि मुझे एक प्रदाता द्वारा संपर्क किया जाना चाहिए जो सेवन प्रक्रिया और मूल्यांकन प्रक्रिया को जारी रखेगा। मैं स्वीकार करता हूँ कि यदि प्रारंभिक मूल्यांकन की आवश्यकता है, तो एक बार यह पूरा हो जाने पर स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को अनुमोदन के लिए अनुरोध प्रस्तुत किया जाएगा। मैं स्वीकार करता हूँ कि अनुमोदन और कर्मचारियों को नियुक्त करने का समय अलग-अलग हो सकता है।

मैं स्वीकार करता हूं कि एक बार जब मैं प्रवेश प्रक्रिया शुरू करने और सेवाएं आरंभ करने के लिए फॉर्म जमा कर देता हूं तो प्रवेश विभाग से संपर्क करने और उन्हें सूचित करने की जिम्मेदारी मेरी है कि क्या मैं प्रवेश और/या प्रारंभिक मूल्यांकन प्रक्रिया को समाप्त करना चाहता हूं।