બાળકને જે કોઈ તબીબી સ્થિતિનું નિદાન થયું છે તેનું વર્ણન કરો.

કૃપા કરીને બધી જાણીતી એલર્જીઓની યાદી બનાવો.

તમારા બાળકના ડેકેર, પ્રિસ્કુલ અને/અથવા શાળાનું નામ દાખલ કરો. જો તમારું બાળક શાળામાં અથવા ડેકેર સેટિંગમાં નોંધાયેલું નથી, તો કૃપા કરીને ઉપરોક્ત ક્ષેત્રમાં N/A દાખલ કરો.

તમારા બાળકના વ્યક્તિગત શિક્ષણ યોજના (IEP) ની સૌથી તાજેતરની નકલ અપલોડ કરો. જો તમારા બાળક પાસે IEP નથી, તો કૃપા કરીને આ વિભાગ છોડી દો.

તમારા બાળકના સ્પીચ એન્ડ લેંગ્વેજ પેથોલોજી (SLP) પ્રોગ્રેસ રિપોર્ટની સૌથી તાજેતરની નકલ અપલોડ કરો. જો તમારા બાળકને SLP સેવાઓ મળતી નથી, તો કૃપા કરીને આ વિભાગ છોડી દો.

તમારા બાળકના ઓક્યુપેશનલ થેરાપી (OT) પ્રોગ્રેસ રિપોર્ટની સૌથી તાજેતરની નકલ અપલોડ કરો. જો તમારા બાળકને OT સેવાઓ મળતી નથી, તો કૃપા કરીને આ વિભાગ છોડી દો.

સહી કરીને હું સ્વીકારું છું કે ઇનટેક માહિતી સબમિટ કરવામાં આવી હોવા છતાં, તેનો અર્થ એ નથી કે સેવાઓ તાત્કાલિક શરૂ થશે. હું સમજું છું કે મારો સંપર્ક એવા પ્રદાતા દ્વારા કરવો પડશે જે ઇનટેક પ્રક્રિયા અને મૂલ્યાંકન પ્રક્રિયા ચાલુ રાખશે. હું સ્વીકારું છું કે જો પ્રારંભિક મૂલ્યાંકન જરૂરી હોય, તો તે પૂર્ણ થયા પછી, આરોગ્ય વીમા કંપનીઓને મંજૂરી માટેની વિનંતી સબમિટ કરવામાં આવશે. હું સ્વીકારું છું કે મંજૂરી અને સ્ટાફ સોંપવાનો સમય બદલાઈ શકે છે. હું

હું સ્વીકારું છું કે એકવાર હું ઇનટેક પ્રક્રિયા શરૂ કરવા અને સેવાઓ શરૂ કરવા માટે ફોર્મ સબમિટ કરી લઉં પછી, હું ઇનટેક વિભાગનો સંપર્ક કરવા માટે જવાબદાર છું કે જેથી હું ઇનટેક અને/અથવા પ્રારંભિક મૂલ્યાંકન પ્રક્રિયા સમાપ્ત કરવા માંગુ છું કે નહીં તે તેમને જાણ કરી શકું.