Beskriv venligst eventuelle medicinske tilstande, som barnet er blevet diagnosticeret med.

Angiv venligst alle kendte allergier.

Indtast navnet på dit barns daginstitution, børnehave og/eller skole. Hvis dit barn ikke er tilmeldt skole eller daginstitution, bedes du indtaste N/A i feltet ovenfor.

Upload den seneste kopi af dit barns individuelle uddannelsesplan (IEP). Hvis dit barn ikke har en IEP, skal du springe dette afsnit over.

Upload den seneste kopi af dit barns statusrapport for tale- og sprogpatologi (SLP). Hvis dit barn ikke modtager SLP-tjenester, skal du springe dette afsnit over.

Upload den seneste kopi af dit barns statusrapport om ergoterapi (OT). Hvis dit barn ikke modtager OT-tjenester, skal du springe dette afsnit over.

Ved at underskrive anerkender jeg, at selvom optagelsesoplysninger er blevet indsendt, betyder dette ikke, at tjenesterne starter med det samme. Jeg forstår, at jeg skal kontaktes af en udbyder, som vil fortsætte optagelsesprocessen og vurderingsprocessen. Jeg anerkender, at hvis en indledende vurdering er påkrævet, vil der, når den er afsluttet, blive indsendt en anmodning om godkendelse til sygeforsikringsselskaberne. Jeg anerkender, at tid til godkendelse og tildeling af personale kan variere. jeg

Jeg anerkender, at når jeg har indsendt formularer for at påbegynde optagelsesprocessen og påbegynde tjenester, er jeg ansvarlig for at kontakte optagelsesafdelingen for at informere dem om, hvorvidt jeg ønsker at afslutte optagelses- og/eller indledende vurderingsprocessen.